年过七旬的王某，在跨越门口台阶时不慎摔倒受伤，三天后，王某被家人送至医院治疗，住院四天后王某因疾病死亡。王某受伤前，家人为其购买了意外伤害保险，事故发生在保险有效期间。王某家人向保险公司理赔，保险公司拒赔并认为王某系因自身疾病导致死亡，非意外导致的外伤而死亡；按照保险合同约定，王某家人未在48小时内通知保险人，致事故成因难以确定。多次协商无果后，王某家人遂一纸诉状将其投保的保险公司诉至法院，要求支付保险理赔款三万余元。近日，句容市人民法院审结了该起保险合同纠纷，认为保险公司应对王某死亡承担一定的保险责任，于是判决支持了王某家人的部分诉讼请求。

法院经审理查明，2020年6月，王某家人作为投保人在保险公司处投保保险一份，保险险种包括：家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险（意外伤害身故、残疾），其中意外伤害保险中意外伤害身故、残疾责任保额为六万元，意外伤害医疗责任保额为一万元。该保单约定：保险期间为1年（自2020年6月至2021年6月）；受益人类型为法定。该保单保险条款中关于意外伤害的释义为:是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。保险条款第十七条第一款约定，投保人、被保险人或者保险受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人。故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的除外。该保险条款还对其他事项进行了约定。

2021年4月，王某在家中不慎摔倒受伤。三天后，王某被家人送至市人民医院住院接受治疗，当日王某就诊病历载明：外伤致右侧肋部疼痛3天，患者3天前在家不慎摔伤致右侧季肋部疼痛。入院诊断为肋骨骨折；高血压病三级；脑梗塞后遗症期。住院四天后，王某家人决定放弃治疗，王某于出院当日去世。王某住院的第二天，其家人向保险公司报案。

法院审理后认为，王某家人在保险公司处投保保险系双方真实意思表示，双方签订的保险合同未违反法律、行政法规的强制性规定,予以确认。该保险事故发生在保险期间，保险公司作为保险人应按约履行义务。保单载明受益人为法定，王某作为被保障对象，在发生保险事故后，其法定继承人有权向保险公司主张该保险合同项下的相关权益，依法可以在保险公司承保的保险责任范围内获得赔偿。

案件争议焦点为保险公司是否承担保险责任。保险公司承担保险责任的前提是本次事故属于意外伤害事故。根据保险条款的约定,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受伤害的客观事件。四个要件缺一不可。本案中市人民医院出具的出院记录及病历记载的相关事实，可以确定王某入院前四天发生意外摔倒的事实，该意外符合外来的、突发的、非本意的的三个特征，非疾病的强调伤害不是疾病引起的，故对于该摔倒的事实符合保险条款约定对于意外伤害的释义。对于王某死亡与该次意外摔倒之间的因果关系问题。究竟是王某意外摔伤还是其自身疾病直接导致死亡,根据已查明的事实，王某是在其摔伤后几天内发生死亡,显然并非摔伤单方的行为导致,理应包括了其自身基础疾病的因素,如单纯认定属于自身疾病导致的死亡,则脱离了事实本身,因为入院前王某并无病危的相关记录。本案既包含了免责事由又含有承保风险,二者均不合理排除,但最终何种事实导致死亡事故的发生,现有证据亦不能区分,难以确定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保风险或者非承保风险、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持,应按照承保风险所占事故原因的比例或程度,确定保险人承担保险责任的相应比例。根据具体情况, 王某基于右侧腰部疼痛，加重伴胸闷一天入院，右侧肋骨骨折的情形及其延迟治疗产生的衍生疾病与其基础疾病结合共同导致其死亡具有高度盖然性。酌情认定承保风险与不保风险对损害造成的原因力各占50%民事责任，故保险公司应承担给付50%的保险金责任。

另外，王某摔伤后三日后被其家属知晓，家属住院第二天后报案，应属合理有效期间，即使认定死者家属报案超过48小时，也不宜认定保险公司免责。保险条款第十七条约定，故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。首先，无证据证明报案人存在故意或重大过失之情形，其次保险人仅对无法确定的部分不承担保险金给付责任，根据法院已认定内容可知保险公司应承担50%的保险责任，故对保险公司的辩解意见不予采信。

判决后，原、被告均未上诉，案件目前已生效。

法官说法：

随着我国老龄化程度的不断加快，通过购买保险来减少意外伤害带来的损失成为越来越多老年人的选择。保险合同签订后，双方应当秉持诚实信用原则规范履行各自义务。

本案涉及意外伤害保险中近因原则的适用。所谓近因原则是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。本案中，以时间顺序排列的因果链是：王某意外摔伤骨折→住院治疗→高血压病发、脑梗塞后期→死亡。在此关系链中意外摔伤骨折、高血压病发、脑梗塞后期均是死亡原因，相互之间没有前后继起的关系，虽然多个原因时间上有先有后，但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在，在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因，这种情况下较为复杂，要区分是否是保险风险和除外风险或者未保风险，对于不能区分保险风险和除外风险或者未保风险的，因均具有一定可能性，则按照比例分摊。最终法院本着公平合理的原则，根据王某住院骨折情况、延迟治疗产生的衍生疾病与其基础病结合致死亡结果之间的有机联系，最终判决由保险公司承担50%的意外事故赔偿责任。

——来源：江苏法院网