【案情回放】

2021年6月，顾老伯因出现发热、尿频等症状，前往医院就医，经诊断，系感染了新型布尼亚病毒，疑似是被宠物携带的蜱虫叮咬所致，后顾老伯经救治无效死亡。

之前公司曾为他投保意外身故险，保险金额10万元。顾老伯去世后，家属要求保险公司赔付遭到拒绝，故诉至上海市浦东新区人民法院（以下简称“浦东新区人民法院”）。家属认为，顾老伯是因意外伤害死亡，属于意外险的理赔范围。

保险公司则辩称，无法证明顾老伯感染病毒是因蜱虫咬伤所致，且他的死因是呼吸循环衰竭，而非病毒感染。即便是病毒感染所致，也属于保险条款规定的免责情形，故无需赔偿。

【以案说法】

浦东新区人民法院经审理后认为，涉案保险合同依法成立并生效，当事人应当恪守合同义务。关于被保险人的死亡原因，法院结合医院诊断书等证据，认为其系因蜱虫叮咬感染病毒，导致继发疾病而死亡，具有高度的盖然性，保险公司虽有异议，却未能举证其他情形，至于死亡医学证明记载的死因为“呼吸循环衰竭”，这是一种因感染病毒导致的功能障碍状态而非疾病。

法院同时认为，被保险人感染病毒的直接原因是蜱虫叮咬，这是整个环节发生的启动因素，也是死亡结果的直接原因，符合外来性、非疾病的特征，且突发、非本意，符合意外事故的基本特征。保险合同中约定的免责条款，未对“病毒感染”这一专门术语的概念、内容、具体情形等作出明确说明解释，故不能作为免责事由。

综上，法院判决保险公司支付保险金10万元。

意外事故具有的“非疾病”特征，是指造成损害后果的实质性诱因具有外来性，而非被保险人自身疾病所致。本案中，顾老伯死亡的直接原因是蜱虫叮咬，符合意外事故的外来性、突发性、非本意、非疾病的特征，属于理赔范围。

在此也提醒大家，进入夏季，蜱虫又到了活跃期，野外活动要做好个人防护，防止蜱虫叮咬，家有宠物的也要仔细检查，做好驱虫，保护自身健康。

【相关法条】

一、《中华人民共和国民法典》

第五百零九条 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

……

二、《中华人民共和国保险法》

第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

……

第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

……

三、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》

第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

……

第十一条 ……

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

……

四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

——来源：上海法院网

（案例编写：浦东新区人民法院 曹赟娴 王晓雷）