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实施的治疗方式不在保险合同约定的理赔范围内,保险公司不予赔偿

李某因脑动脉瘤出血实施了动脉瘤栓塞手术,依重疾险合同向保险公司主张理赔被拒后,诉至法院要求赔偿,能否得到支持?近日如东法院审结了这样一起保险合同纠纷案件。

李某向保险公司投保了重大疾病保险,按约交付了保费。保险合同第五条约定,本合同所指重大疾病,是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术,共计八十种。重大疾病名称及定义第七十条第一款约定,脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术:指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术;第二款以加黑加粗字体约定了动脉瘤栓塞手术等不在保障范围内。

投保后,李某因脑动脉瘤、珠网膜下腔出血至上海某医院治疗,出院小结上显示李某进行的手术为脑动脉瘤栓塞术。出院后,李某向保险公司申请理赔。保险公司以不属于保险合同约定的重大疾病拒赔,李某诉至法院。

如东法院经审理认为,李某与保险公司间建立的保险合同关系合法有效,双方应按合同约定行使权利,履行义务。根据李某提供的出院小结上显示,李某此次治疗进行的手术为脑动脉瘤栓塞术,并非合同约定的脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术,该手术不属于案涉保险理赔范围,故保险公司无需承担给付保险金的义务,判决驳回李某的诉讼请求。一审判决后李某不服,上诉于南通中院,二审维持原判决。


法官说法:

保险合同纠纷,其本质仍为合同纠纷,合同中约定的条款对合同当事人具有法律约束力。保险公司作为保险人,按照保险合同的约定承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中保险合同条款对保险责任范围进行了约定,该约定具体明确,李某进行的手术不在保险责任范围内,保险公司有理由拒绝赔偿,李某的诉求无法得到支持。


——来源:江苏法院网


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