李先生为女儿投保了某重疾险，但当女儿确诊某重大疾病时，保险公司却以“诊断、治疗方式不符合保险合同约定”而拒赔。这到底是怎么回事？保险公司能否以诊疗方式不符合约定为由拒赔？

案情简介

2019年，李先生为其女儿小李在某保险公司投保了重大疾病保险，保险期间自2019年4月30日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。后小李频繁出现激灵样抖动、发作性双上肢强直。2020年，经医院脑电图检查及临床诊断，小李被确诊为癫痫（全面性）。主治医师称小李的病情不适宜做手术，仅建议小李药物治疗以缓解病状。小李确诊后，李先生遂向保险公司主张理赔保险金。但保险公司称小李未进行保险合同约定的检查项目且未进行神经外科手术治疗，以未达到条款约定的重大疾病给付条件为由拒绝赔付。

案涉重疾险合同中关于严重癫痫这样约定：诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查作出。须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。

法院审理

审理中，为查明保险合同中所涉检查、手术是否为该病诊疗的必要手段，法院到本市2家三甲医院神经内科、儿科调查走访发现，现有医疗技术对癫痫疾病的诊断通过典型临床症状及脑电图即可确诊。断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等检查仅是明确病因以便后续治疗的手段之一，并非确诊癫痫必须检查手段，且绝大多数癫痫疾病无法进行手术治疗。小李目前不能走路说话，通过其临床表现及病案资料，可以确认其为严重癫痫。

法院认为，案涉保险条款中对于严重癫痫的定义极大限缩了该疾病的理赔范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗手段，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险公司应就此向投保人履行提示说明义务，而案涉保险合同仅将上述疾病定义作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，保险公司亦未就该疾病定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明，故上述疾病定义条款不成为保险合同的内容，对小李不发生效力。

投保人李先生与被告保险公司之间的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规强制性规定，合法有效，各方当事人应按照保险合同的约定行使权利和履行义务。现原告小李作为被保险人在合同保险期内身患全面性癫痫，有权依据保险合同要求被告按照合同保险金额给付保险金，法院遂判决保险公司按合同约定支付小李保险金。该判决已生效。

法官提醒

伴随着医学水平的不断发展，针对一种疾病可能有多种治疗手段，人民群众有权在诸多治疗方案中独立自主选择更符合自己实际情况的治疗方式。保险公司将特定诊疗方式作为理赔条件，显然损害了投保人、被保险人的合法权利。

对于保险公司而言，拟定健康保险合同条款时应以人为本，尊重投保人、被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

对于投保人而言，购买保险时要仔细阅读合同内容，特别注意保险合同中突出显示或特别标注的内容，对于不懂或不明晰的条款及时要求保险公司进行解答，避免因疏忽导致后期理赔困难、引发纠纷。

【相关法律规定】

《中华人民共和国保险法》

第十七条  订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《健康保险管理办法》

第二十二条  保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

——来源：2024年8月6日，江苏法院网