基本案情

2023年10月，63岁的田某在旅行社报名参加某省七日游项目，由旅行社代为在某保险公司投保了《团体旅行意外伤害险》。旅行结束返程时，田某在火车站出站口突然出现严重的身体不适并丧失意识，后立刻被送医抢救。入院治疗10天后，田某仍处于深度昏迷，家属最终决定放弃治疗，出院回家。出院当日，田某于家中死亡，死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为脑梗死。

后田某家属诉至镇江市润州区人民法院，请求判令保险公司支付保险赔偿金8万余元并承担本案诉讼费。

保险公司辩称，根据保险条款，被保险人于旅行期间突发急性病7日内因该急性病而身故的，保险公司按照合同支付突发急性病身故保险金，田某从突发疾病到身故达10天时间，故保险公司不承担保险责任。

裁判结果

2024年11月，润州区法院审理认为，对于疾病的治疗本身具有持续性和连贯性的特点，而保险责任的赔付核定条件之一是以保险事故的发生时间进行判断的，死亡只是保险事故发生后导致的后果，不应当以损失终结或者人身死亡的时间点作为保险期间判断的依据。本案中，田某突发急性病发生在保险期间内，即便后续人身伤亡的结果发生在保险期间届满后，因损失和保险事故之间存在直接的因果关系，故保险公司应当承担保险金赔付义务。

法官释法

旅行意外伤害保险的保险责任包括旅行意外伤害、旅行意外医疗、突发急性病身故、旅行突发急性病医疗、猝死、交通工具意外伤害、旅行意外住院津贴、突发急性病住院津贴。导致田某死亡最根本、最直接的原因是缺氧缺血性脑病和呼吸心跳骤停，符合突发急性病导致身故的情形。

本案判决明确了以下三点：一是保险合同的订立和交付必须依法依规进行。保险条款具有格式合同性质，向投保人交付保险条款是人民法院认定保险责任范围和免责条款效力的前提和基础。保险人单方面任意对保险责任作出的限制性规定主张对被保险人不产生法律约束力。二是保险合同双方须秉持最大诚信原则。在保险合同交付时，保险人应当向投保人明确说明合同的内容。对于免责条款，应当予以特别提示，并进行解释说明，否则不能免除赔偿责任。三是公正分配保险人与被保险人责任承担。保险人对被保险人在保险事故发生后限定时间内的伤亡给付保险金的条款，虽然在排除不可控因素介入死亡结果、避免被保险人过度医疗等方面具有一定的合理性，但有时拒赔会导致被保险人合理保险利益受损、存在诱发被保险人难以获得积极有效治疗的潜在道德风险。保险公司必须充分认识到保险防范和化解风险的功能，不能逃避责任。

——来源：2025年1月9日，江苏法院网